工伤劳动能力鉴定申请书

发布时间:2015-09-24 09:42:54来源:北京工伤律师网

导读:工作中如果意外受伤怎么办?想要维护我们的权益,就得进行工伤鉴定,用人单位根据鉴定做出赔偿,工伤劳动能力鉴定申请书怎么写了?本篇文章将告诉你需要的答案。

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工伤劳动能力鉴定申请书

 工伤劳动能力鉴定申请书范文

申请人:马玉玲,女,1972年7月5日出生,汉族,三河市新宏昌专用车有限公司车间清渣工,住河北省三河市北城汽车站,电话:1370000000

申请事项:

请求对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,并对工伤直接导致其他疾病和配置辅助器具进行确认。

事实和理由:

本人于2010年12月24日在三河市新宏昌专用车有限公司车间从事清理废渣工作时,被一辆返修汽车压伤。后当即被送往三河市医院救治,三河市医院接诊后当日又转入北京市积水潭医院治疗。经该医院诊断为多发创伤、骨盆骨折、肺挫伤、腰椎横突骨骨折、阴道撕裂伤、膀胱破裂、腹部闭合性创伤、皮肤软组织坏死、深静脉血栓等(详情见医院相关资料,证明书及X光片)。本人由于身体多处遭受创伤,已经完全丧失劳动能力,生活完全不能自理,且因神经损坏造成了本人左下肢长期剧烈疼痛,并引起胆结石、泌尿系统感染、骨质钙化、骨质疏松、骨密度低等并发症,折磨的本人痛不欲生。后经廊坊市人力资源和社会保障局认定为工伤,现申请劳动能力鉴定,请求对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定。

此致

廊坊市人力资源和社会保障局

申请人:

年月日

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